Psycholoog Amersfoort

Aanmelden voor psychologische behandeling

Via het online intakeformulier

U kunt zich via een beveiligde verbinding digitaal aanmelden bij de praktijk door onderstaand intakeformulier in te vullen. Op deze manier is er tijdens de eerste afspraak minder tijd nodig voor het opnemen van de administratieve gegevens en is er meer tijd voor het intakegesprek. Ook het invullen van de hulpvraag en de overige vragen bekort de intakeprocedure. Mocht u om welke reden dan ook moeite hebben met het invullen van sommige vragen dan kunt u alleen de verplichte velden invullen. Deze zijn gemarkeerd met een sterretje. De overige vragen komen dan tijdens het intakegesprek aan de orde.
Wanneer uw aanmelding bij ons binnen is, zult u worden gebeld voor het maken van een eerste afspraak. Wij streven naar een zo kort mogelijke wachttijd, maar soms is het zo druk dat een wachttijd voor deze eerste afspraak niet te voorkomen is. Op de home pagina van de praktijk kunt u kijken of er op dit moment een wachttijd is.

Ons intakeformulier maakt gebruik van een beveiligde internetverbinding. U kunt dit herkennen aan het voorvoegsel https:// in de adresbalk van uw browser en het dichte slotje. Op deze manier bent u  verzekerd dat uw persoonlijke gegevens veilig over het internet worden verstuurd.

Persoonlijke gegevens (* is verplicht)

Achternaam: *(* = verplicht veld)

Voornaam: *

Voorletter(s): *

Geslacht: *
manvrouw

Geboortedatum: *

Adres: *

Postcode / Woonplaats: *

Telefoonnummer vast en/of mobiel: *

BSN: *

Zorgverzekeraar: *

Emailadres (voor eventuele correspondentie gedurende de behandeling ): *

Burgerlijke staat:

Hoogst genoten opleiding:

Beroep:

Huisartsgegevens:

Naam huisarts:*

Adres huisarts:*

Postcode/woonplaats huisarts*

Telefoonnummer huisarts*

Mag rapportage aan/overleg over de therapie (indien nodig) met uw huisarts plaatsvinden?*
JaNee

Verwijzergegevens:

Verwijzing door:*

Uw hulpvraag:

Kunt u aangeven voor welke klachten/problemen u psychologische hulp vraagt? *

Sinds wanneer heeft u deze klachten/problemen en kunt u aangeven waardoor u denkt dat deze klachten/problemen zijn ontstaan?

Op welke manier beinvloeden deze klachten/problemen u het meest?

Heeft u eerdere behandelingen of therapieën gevolgd? Zo ja bij wie of welke instelling en wanneer?

Gebruikt u medicatie, zo ja welke en sinds wanneer?

Wat hoopt u dat het effect van de behandeling zal zijn?

Vragen en/of opmerkingen

psycholoog amersfoort